Biên bản điều tra tai nạn lao động new nhất (3 Mẫu) Biên bản tai nạn lao động

(Tên cơ sở) …Số: ………./

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự động do – Vui vẽ

……, ngày …. tháng ….. 5 ……

BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG

………….. (Nhẹ hoặc nặng) …………

1. Cơ sở để xảy ra tai nạn lao động:

– Tên cơ sở: …………………………………………………………

– Liên hệ: ……………………………………………………………

thuộc tỉnh/thành phố: ……………………………………………

– Số điện thoại, Fax, E-mail: …………………………………..

– Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở: …….………………

– Tổng số lao động (quy mô chế tạo của cơ sở): ……….

– Loại hình cơ sở: ………….……………………………………

– Tên, liên hệ của cơ quan quản lý cấp trên quản lý (giả dụ có): ……

2. Thành phần đoàn Điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):

…………………………………………………………………………..

3. Tham gia Điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):

…………………………………………………………………………..

4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:

– Họ tên: …………..; Nam nữ: …………. Nam/Nữ;

– Ngày, tháng, 5 sinh: ………………………………….…….

– Quê quán: …………………………………………………..……

– Nơi thường trú: …………………………………………………

– Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): ………..

– Nơi khiến việc (tên tổ/phân xưởng hoặc tên, liên hệ cơ sở): ………..

– Nghề nghiệp: ……………………………………

– Thời kì khiến việc cho người dùng lao động: ……….(5)

– Tuổi nghề: …………………(5); Bậc thợ (giả dụ có): …………

– Loại lao động:

Có hợp đồng lao động: ……….……. / Ko có hợp đồng.

Xem Thêm  Địa lí lớp 5 Bài 24: Châu Phi (Tiếp theo) Giải bài tập Địa lí 5 trang 118

– Đã được huấn luyện về ATVSLĐ: ……………….. có/ ko.

5. Thông tin về vụ tai nạn:

– Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi … giờ … phút, ngày … tháng … 5 …;

– Nơi xảy ra tai nạn: …………………………

– Thời kì khởi đầu khiến việc: …………………..

– Số giờ đã khiến việc cho tới lúc tai nạn xảy ra:… giờ … phút.

6. Diễn biến của vụ tai nạn: ……………………..

7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (trong đấy buộc phải xác định rõ tai nạn lao động xảy ra do 1 trong những nguyên nhân sau: lỗi của người dùng lao động; lỗi của người lao động; lỗi của cả người dùng lao động và người lao động; nguyên nhân khác ko do lỗi của người dùng lao động và người lao động).

8. Kết luận về vụ tai nạn: (buộc phải xác định rõ vụ tai nạn đấy là 1 trong những trường hợp sau: tai nạn lao động; tai nạn được hưởng trợ cấp theo quy định tại Khoản 2 Điều 39 Luật an toàn, vệ sinh lao động; ko buộc phải là tai nạn lao động).

9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý: ………

10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự động hoặc tái diễn:

– Nội dung công việc: ……………………

– Người có trách nhiệm thi hành: …………

– Thời kì hoàn thành: ……………………

11. Tình trạng thương tích:

– Vùng vết thương: ………………………………..

Xem Thêm  300 câu hỏi trắc nghiệm môn Hóa học lớp 8 Trắc nghiệm Hóa 8

– Mức độ tổn thương: …………………………

12. Nơi Điều trị và biện pháp xử lý ban đầu: …………..

13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi chi phí đã thực hành:

– Chi chi phí do người dùng lao động trả (giả dụ có):

Tổng số: …………………đồng, trong đấy:

+ Chi chi phí y tế: …………………..đồng;

+ Trả lương trong thời kì Điều trị: …………………đồng;

+ Bồi thường hoặc trợ cấp: …………………..đồng;

– Thiệt hại tài sản/thiết bị: ………………….đồng.

CÁC THÀNH VIÊN KHÁCCỦA ĐOÀN ĐIỀU TRA(Ký, ghi rõ họ tên)

TRƯỞNG ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG(Người dùng lao động hoặcngười được ủy quyền bằng văn bản)(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (giả dụ có)

NHỮNG NGƯỜI THAM DỰ ĐIỀU TRA(Ký, ghi rõ họ tên)